Моторная алалия в США

В Америке алалия до 2017г. называлась Specific language impairment (SLI) – специфические языковые нарушения. Термин устарел и был отклонён с 2017г. комиссией CATALISE. https://en.wikipedia.org. На смену пришло другое название Developmental  language disorder (DLD) – нарушение развития языка или расстройство языкового развития. Американские специалисты говорят о том, что оно является скрытым, но очень распространенным заболеванием и означает, что ребенок испытывает трудности с использованием и / или пониманием языка.

Причины смены терминологии?

Специфическое языковое нарушение ( SLI ) диагностируется, когда язык ребенка не развивается нормально, и трудности не могут быть объяснены в целом медленным развитием, физическими отклонениями речевого аппарата, аутизмом, расстройством аутистического спектра, апраксией,  приобретенным повреждением головного мозга или потерей слуха.

 https://en.wikipedia.org/wiki/Specific_language_impairment#Terminology

1. Диагноз SLI при языковых нарушениях предполагал нормальный интеллект и поведение. Невербальный IQ должен был быть выше 85. Как показывает опыт, ярлык SLI не учитывал недостатки, наблюдаемые у этих детей, поскольку практически невозможно найти «чисто специфическое языковое нарушение» или то, что лингвисты называют «грамматическим SLI». В целом, эти дети всегда имеют слегка пониженный IQ (без существенных различий между вербальным IQ и IQ по успеваемости). Имеют  трудности с обучением, включая проблемы с чтением и другие. Дети с SLI также подвержены риску социальных и поведенческих проблем. На каждые 100 воспитанников около семи из них есть с SLI, что делает его более распространенным, чем расстройство аутистического спектра. ( по исследованиям логопатологов Массачусетса – около 15% детей имеют языковое нарушение).
2. SLI может ограничивать предоставление услуг детям с более низким IQ или другими сопутствующими заболеваниями. По словам Д. Бишоп «…SLIне является категорией DSM-5(5 -е издание Диагностического и Статистического Руководства по психическим расстройствам) и поэтому не признается страховщиками».

Расстройство языкового развития(DLD)-выявляется, когда у ребенка проблемы с языковым развитием, которые сохраняются в школьном возрасте и после него. Языковые проблемы оказывают значительное влияние на повседневное социальное взаимодействие или прогресс в учебе и возникают при отсутствии расстройства аутистического спектра , умственной отсталости или известного биомедицинского состояния. Наиболее очевидными проблемами являются трудности с использованием слов и предложений для выражения значений, но для многих детей понимание языка (восприимчивый язык) также является проблемой, хотя это может быть неочевидно, если ребенку не дается формальная оценка.

https://en.wikipedia.org/wiki/Developmental_language_disorder

1. DLD включает SLI, но допускает более изменчивые невербальные когнитивные способности.
2. DLD способ улучшить защиту интересов детей в странах с единой национальной системой здравоохранения. По словам Д. Бишоп, профессора нейропсихологии развития Оксфордского университета и руководителя группы CATALISE «… DLD — это подмножество языкового расстройства, что является термином, используемым в DSM-5. DLD также является предпочтительным термином в МКБ-11».

Выделяют два вида

*Receptive  Language  Disorder (рецептивное языковое расстройство) = сенсорная алалия в России

*Expressive language disorder (Расстройство экспрессивной речи) = моторная алалия в Россия.

Я предлагаю подробно рассмотреть Expressive language disorder

Expressive language disorder (расстройство экспрессивной речи, моторная алалия)– это расстройство, при котором  возникают трудности с вербальным и письменным выражением слов при первично сохранном интеллекте и понимании слов.  Могут быть проблемы со словарным запасом, составлением сложных предложений и запоминанием слов, и могут быть или не быть артикуляционные нарушения.

https://en.wikipedia.org/wiki/Expressive_language_disorder

Американцы подсчитали, что алалией страдает примерно1 из 15 детей. В школьном классе из 28 учеников, 2 ребёнка будут с данным диагнозом. В Америке это очень распространённое заболевание.

https://kids.frontiersin.org/article/10.3389/frym.2019.00094

Исследования показали, что поздно говорящие дети идут одним из следующих путей:

• От 20 до 30% тех, кто поздно говорит, не усваивают полноценно родной язык из-за задержки речи. Эти дети постоянно сталкиваются с трудностями и нуждаются в вмешательстве, чтобы помочь им развить языковые навыки и навыки грамотности. Им может быть поставлен диагноз языкового расстройства.
• К моменту поступления в школу от 70 до 80% тех, кто поздно говорит, догоняют своих сверстников. Иногда этих детей называют «поздно расцветающими», потому что они со временем, как - будто, догоняют других детей своего возраста. Когда проверяются их «общие языковые навыки», они набирают средний балл, но у них есть трудности в общении, в рассказывании, в планировании, в организации, в поведении и т.д., что будет ограничивать их в выборе будущей профессии.
• Во взрослой жизни – большая часть поздно заговоривших детей страдают от безработицы  и связей с криминалом.
• Процент детей с языковыми нарушениями в средней школе выше в бедных районах.

http://www.hanen.org/

Симптомы расстройства экспрессивной речи, моторной алалии  могут различаться у детей  в зависимости от возраста ребенка и степени нарушения.

Общие симптомы включают:

- до 18 месяцев может молчать, мычать, вокализировать, использовать жесты;

- ребёнок поздно начинает разговаривать  в  возрасте от 18 до 30 месяцев, но хорошо понимает язык;

- испытывает трудность в комбинации слов для образования точных фраз и предложений;

- использование коротких фраз и предложений;

- низкий словарный запас слов;

- не умеет составлять сложные предложения, например, семилетний ребенок не может соединять предложения такими словами, как «и», «но» или «если» («Я ходил в кино. У меня был попкорн» вместо «Я ходил в кино и ел попкорн - более зрелая форма выражения);

- наличие грамматических ошибок в простых предложениях: не правильно согласовывают слова по числам и падежам;

- часто возникают проблемы с поиском нужного слова;

- заменяют нужное слово на слово — это;

- трудности с пересказом истории или рассказом.

- не могут начать или продолжить разговор;

- несоблюдение общих правил общения с окружающими;

- трудности с устной и письменной работой и школьными заданиями;

- детям трудно подбирать слова, чтобы рассказать о своих чувствах;

- забывают, не удерживают в памяти последовательную многоэтапную задачу / выполнение задачи для достижения четко определенного результата.

В Америке обращают внимание на раннее речевое развитие. Предлагаю рассмотреть список факторов риска,  который позволит предположить, что у ребёнка будут стойкие языковые трудности даже, когда он «разговорится».

• тихий, как «младенец»; однообразный, редкий лепет;
• история ушных инфекций;
• ограниченное количество согласных звуков (например, p, b, m, t, d, n, y, k, g и т. д.);
• не связывает воображаемые мысли и действия во время игры;
• не имитирует (не копирует) слова;
• использует в основном существительные (имена людей, мест, вещей) и несколько глаголов (слова действия);
• не играет со сверстниками (социальные навыки);
• у родителей были в детстве задержки общения, трудности в обучении;
• использует несколько жестов для общения.

https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/HealthyLiving/expressive-language-disorder

http://www.hanen.org/

У детей с моторной алалией выделяют и другие симптомы, не связанные с выражением мысли:

- Внимание и концентрация: ребёнок прилагает постоянные усилия, чтобы выполнить деятельность  не отвлекаясь;

- Поведение: гнев, истерики, злость, не адекватное поведение, когда ребёнок не может донести свою мысль до взрослых, сказать своё мнение;

- Социальные навыки: ребёнок не всегда может  идти на компромисс с другими и уметь распознавать и соблюдать социальные нормы.

- Сенсорная обработка:  может быть нарушена точная регистрация, интерпретация и реакция на сенсорную стимуляцию в окружающей среде и в собственном теле.

https://intermountainhealthcare.org/services/pediatrics/services/rehabilitation/services/receptive-language-disorder/

Вместо того, чтобы придерживаться подхода «подождем и посмотрим», некоторые центры Америки рекомендуют, как можно раньше предоставить возможность ребёнку получить логопедическую помощь.  Существует поддержка семьям по программе раннего вмешательства.

Что такое раннее вмешательство?

Раннее вмешательство:

• Этот термин используется для описания услуг и поддержки, которые помогают младенцам и детям ясельного возраста (от рождения до 3 лет в большинстве штатов / территорий) с задержками в развитии или инвалидностью и их семьям.
• Может включать логопедию, физиотерапию и другие виды услуг в зависимости от потребностей ребенка и семьи.
• Может существенно повлиять на способность ребенка осваивать новые навыки и повысить его успехи в школе и жизни.
• Программы доступны в каждом штате и территории. Эти услуги предоставляются бесплатно или по сниженной цене для любого ребенка, который соответствует критериям штата в отношении задержки развития.

https://www.cdc.gov/ncbddd/actearly/whyActEarly.html

Раннее вмешательство помогает детям улучшить свои способности и приобрести новые навыки.

Нужно сделать следующие шаги, чтобы помочь ребенку  до 3 лет:

1. Если вы заметили какие-либо признаки возможной задержки в речевом развитии, сообщите об этом лечащему врачу или медсестре вашего ребенка и попросите пройти обследование.
2. Позвоните в программу раннего вмешательствавашего  штата или территории,  чтобы узнать, может ли ваш ребенок получить услуги по оказанию помощи.

Вашему ребенку не обязательно иметь диагноз нарушения развития, чтобы получать услуги по этой программе. Программа, финансируется из федерального бюджета и штата.  Если ваш ребенок имеет право на получение услуги, группа специалистов будет работать с вами над разработкой  Индивидуального плана обслуживания семьи. Этот план станет руководством по услугам, которые ваш ребенок будет получать до трехлетнего возраста. В план включены обучение и поддержка родителей, терапия и специальное оборудование. Могут быть предложены и другие услуги, если они принесут пользу вашему ребенку и семье. Если вашему ребенку потребуется помощь после 3 лет, персонал раннего вмешательства переведет вашего ребенка на услуги через местный школьный округ.

( «Если ваш ребенок имеет право на получение услуги» - очень интересная формулировка. Что она означает в реальности: ребенку должно быть меньше 3х лет. Но чтобы получить направление к логопеду по раннему развитию, вам нужно будет пройти всю цепочку врачей, каждый из которых будет говорить вам «подождите». Скорее всего, такая позиция связана со страховыми компаниями. В результате уходит до 2х лет на то, чтобы добиться такой возможности. А потом – «вашему ребенку больше 3х лет. Извините»).  

https://www.healthychildren.org/English/ages-stages/toddler/Pages/language-delay.aspx

Ребенку больше 3 лет, ему трудно говорить, выражать свою мысль или у вас есть тревога по поводу его развития речи, вам необходимо:

• Обратиться к лечащему врачу ребёнка;
• Проверить слух у аудиолога, чтобы понять, вызваны ли языковые проблемы нарушением слуха или нет, установить, способен ли ребенок обращать внимание на звук и язык (оценка слуховой обработки – методика вызванные потенциалы).
• Если врач вашего ребенка говорит вам не беспокоиться (что ваш ребенок «наверстает упущенное со временем»), но вы все еще обеспокоены. Получите второе мнение. Попросите у врача направление к логопеду. Обратитесь в программу раннего вмешательства для речевой оценки в местный школьный округ.  Если ваш ребенок имеет право на участие в программе, персонал школьного округа с вашим участием разработает индивидуальный план обучения. Этот план может предоставлять некоторые из тех же услуг, что и программа раннего вмешательства до 3 лет, но фокусироваться на школьных услугах. План может быть разным, время от времени его  пересматривают и корректируют.
• Посетить логопеда. Логопед проведёт оценку языковых навыков по всем компонентам речи.

Внимание!

С неговорящими или поздно говорящими детьми в Америки должен заниматься лицензированный логопед (speech-language pathologist или language pathologist).

https://www.readandspell.com/us/receptive-expressive-language-disorder

https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/HealthyLiving/expressive-language-disorder

https://www.healthychildren.org/English/ages-stages/toddler/Pages/language-delay.aspx

Расстройство часто лечится с помощью коллективных усилий родителей, воспитателей, учителей, логопедов и других медицинских работников.

При моторной алалии рекомендуют языковую терапию. Логопед также может предложить психологическую помощь при необходимости.

Языковая терапия является методом лечения языковых

расстройств. Лечение будет зависеть от возраста вашего ребенка, а также от причины и степени заболевания. Например, ваш ребенок может участвовать в сеансах лечения один на один с логопедом или посещать групповые занятия. Логопед будет диагностировать и лечить вашего ребенка в соответствии с его недостатками.

«Логопедия направлена ​​на проверку и укрепление этих навыков, а также на помощь вашему ребенку в увеличении словарного запаса. Логопед может использовать повторение слов, изображения, специальные материалы для чтения и другие инструменты, чтобы помочь вашему ребенку развить коммуникативные навыки.»  (Практика показывает, что при моторной алалии или DLD простое повторение слов по карточкам или при чтении не дает должного результата, не позволяет быстро и качественно наращивать словарь ребенка с данным нарушением. В США повсеместно в школах практикуют домашние задания по ежедневному заучиванию новых слов и использовании их в течение дня – таким способом педагоги в школе пытаются бороться с симптомами моторной алалии у детей от 6 до 18 лет).

Психологическая терапия

Трудности в понимании и в общении с другими могут вызывать у ребёнка разочарование и истерики. Консультирование у психолога может быть необходимо для решения эмоциональных или поведенческих проблем.

https://www.healthline.com/health/mixed-receptive-expressive-language-disorder

https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/healthyliving/receptive-language-disorder#lp-h-4

Родителям могут быть даны рекомендации, как помочь ребенку дома, могут быть предложены консультации и занятия.

Логопеды (speech-language pathologist) в США владеют подходом Ханен «Hanen Approach», что является обязательным при раннем вмешательстве до 30 месяцев, в помощь родителям, чьи дети в группе риска по моторной алалии. Именно активное включение родителей в языковую практику приводит к положительным результатам.

Расскажу подробнее.

 «Подход Ханен» был создан в 1975 году Айялой Ханен Манолсон, логопедом из Монреаля, Канада. Она разработала подход к исследованию, показывающему, что участие родителей имеет решающее значение для программы раннего вмешательства речевого развития ребенка. Этот подход утверждает, что естественная среда является лучшим способом обучения детей, предоставляя им возможность общаться с близкими людьми в их жизни. (т.е. российская логопедия, которая считает «запуск речи» чем-то сверхъестественно сложным, требующим сумасшедших занятий с массой разных специалистов, под медикаментозным воздействием, в то время когда в америке с этим справляются мамы  – выглядит довольно беспомощной и непрофессиональной)

Подход Hanen предоставляется родителям сертифицированными логопедами Hanen и включает в себя несколько различных программ:

https://integratedtreatmentservices.co.uk/our-approaches/speech-therapy-approaches/hanen-programme/

Я расскажу об одной из них -  программе Target Word®. Её активно используют при раннем вмешательстве для малоговорящих детей в англоязычных странах, в том числе в США.

Эта программа была специально разработана для групп родителей детей в возрасте до 30 месяцев, которые используют несколько слов или к 2 годам не используют несколько фраз из двух слов. Эти дети понимают, что им говорят, обладают хорошими игровыми навыками и навыками очередности и без труда усваивают повседневные дела. Но когда дело доходит до использования слов, их словарный запас ограничен (классическая симптоматика неговорящего еще моторного алалика).

Программа Target Word учит родителей, как естественным образом создавать возможности для конкретного ребенка использовать слова в повседневных делах и действиях.

Родитель узнаёт:

• как реагировать, когда ребенок общается без слов;
• как превратить повседневную деятельность в возможности для изучения языка;
• как вводить новые слова и идеи в игру и в другие занятия;
• как присоединиться к играм ребенка и к его любимым занятиям таким образом, чтобы помочь ребенку использовать новые слова;
• какие приёмы использовать, чтобы ребенок мог запоминать новые слова.

Структура программы включает в себя:

• Пять информативных интерактивных занятий с небольшой группой родителей;
• Две индивидуальные консультации со специалистом, чтобы обсудить, как использовать полученную информацию для своего ребенка. Родители записывают на видео, как общаются с малышом. Затем просматривают видео совместно с логопедом, чтобы увидеть, что работает, и что еще родитель может сделать, чтобы помочь своему ребенку.
• Поддержка других родителей детей с задержкой экспрессивной речи.

Target Word разработана опытными логопедами и основывается на обширных исследованиях в области раннего языкового вмешательства. Программа основана на исследованиях, которые определяют наиболее эффективные стратегии улучшения экспрессивного речевого развития детей раннего возраста.

http://www.hanen.org/

(логопеды нашего центра используют практически те же самые принципы раннего развития речи – через родителей и в повседневной жизни. Единственное отличие – практическим путем было выяснено, что 2 или даже 5 консультаций одной только мамы без участия ребенка -  слишком мало для, того чтобы родители могли самостоятельно справиться с проблемой. Поэтому мы используем немного другую систему работы: логопед на занятии показывает как играть, общаться с ребенком для того, чтобы он заговорил, объясняет маме почему, что  и как нужно делать, как ребенок воспринимает ту или иную информацию, подбирает индивидуально темы по интересам, и многое другое в процессе интерактивного общения на занятии. Это дает возможность «запустить речь» в течении 0,5-2 месяцев).

Американская логопедия прекрасно знакома с таким языковым расстройством как Expressive Language Disorder, которое в русской логопедии называется Экспрессивная (моторная) алалия.

В США с данным нарушением работают как в государственных учреждениях, так и в частных центрах. Но получить качественную логопедическую помощь там достаточно сложно.

Почему?

1. Частный логопед - дорогое удовольствие (американские логопеды – самые высокооплачиваемые в мире).
2. Не все услуги оплачивает страховая компания, а если вы и добьетесь оплаты по страховке – ваши платежи на следующий год могут сильно вырасти, а логопедическая работа с языковыми расстройствами может быть долгой.
3. Чтобы получить государственную помощь в этом деле, придется пройти множество инстанций: попасть к педиатру, у него получить направление к неврологу, опять же – если педиатр сочтет нужным, у невролога получить направление к логопеду, если невролог сочтет нужным обследование у логопеда, и наконец логопедическая комиссия или логопед должны посчитать ваш случай сложным, чтобы начать оказывать помощь. Ваш случай действительно будет сложным – когда ребенку исполнится 4-5 лет, «а воз и ныне там», и заниматься уже с несколькими специалистами вам придется несколько лет, порой до средней школы. Кроме того, не каждый логопед – «логопед». Нужно найти специалиста с нужным образованием – как вы заметили в статье, они имеют даже разные названия профессии и разное образование.

Американские дети с ELD имеют больше шансов самостоятельно «разговориться» - во многих штатах существуют государственные и общественные организации, сообщества молодых родителей, где с детьми с младенчества работают педагоги, которые простыми детскими песенками-потешками научают большинство детей звукоподражаниям и первым словам. Не говорящие дети, посещающие детский сад, не испытывают давления сверстников «ты не такой», они развиваются в более спокойной обстановке, и пусть неправильно, но начинают говорить. В России очень часто случается, что ребенок с Экспрессивной (моторной) алалией в детском саду приобретает только речевой негативизм, т.е. отказывается общаться, даже если имеет в лексиконе несколько десятков слов. Возможно, именно с этим связано то, что это же речевое нарушение в России называется Алалией (безречием).

- Американская логопедия выделила алалию моторную и сенсорную в языковые расстройства, т.е. расстройство всей системы языка в КГМ.  Они считают, что эти языковые расстройства в отличие от других речевых нарушений, которыми занимаются логопеды, труднее поддаются коррекции и занимают больше времени.

- Большинство американских специалистов по языковым расстройствам начинают работу с не говорящими детьми с Моторной алалией в 3-4 года. Работа у них длительная, во многих случаях заканчивается только в середине школы, работают несколько специалистов.

- разница в подходах: американские логопеды считают запуск речи не самой сложной проблемой, с которой справляются сами родители с небольшой поддержкой логопатологов, а вот дальнейшее обучение всей системе родного языка - более серьезной вещью, где требуется целый комплекс воздействия, включая психологов, кинезиологов и логопатологов. В России напротив – создать начальный толчок в формировании речи считается подвигом, на это нацелены целые речевые центры, где с ребенком будут заниматься нейропсихологией, логоритмикой, физиопроцедурами, мозжечковой стимуляцией… Хотя еще в прошлом веке В.А. Ковшиков называл начальный этап логопедического воздействия на неговорящего ребенка-алалика «материнским методом». Зато потом, когда ребенок начал худо-бедно пользоваться аграмматичной фразой из 3 слов – все ожидают, что дальше ребенок справится сам, т.е. по-прежнему рассматривают моторную алалию как аналог задержки речевого развития, не понимая что без коррекции развитие речи такого ребенка идет патологическим путем (еще раз обратим внимание : алалия – это языковое расстройство). Это зачастую приводит к тому, что к школе ребенок подходит со вторым уровнем ОНР и школьную программу должным образом освоить не может.

- Есть небольшое количество американских логопедов, которые могут распознать и начать коррекцию в 2 года, результаты их работы лучше. Они успевают все сделать в большинстве случаев до школы.

- Большинство российских логопедов и неврологов ставят не говорящему ребенку диагноз ЗРР «до последнего», а в 5 лет меняют на алалию, в большинстве случаев результат – инвалидность.

- западная медицина  и образование нигде не допускают медикаментозное воздействие на ЦНС ребенка, считая химическое влияние на формирующийся мозг неоправданно опасным, в отличие от России, где без волшебных таблеток от невропатолога не могут обойтись.

- точно также нигде, в США в том числе, вы не встретите микротоковую поляризацию или Томатис. Даже компьютерная программа  Fast ForWord , заявленная создателями как помощь в речевом развитии детей с экспрессивными, рецептивными и аутистическими расстройствами, в середине двухтысячных годов не подтвердила заявленную результативность в независимых исследованиях.

- Специалисты нашего центра могут начать работу с не говорящими детьми с Моторной алалией в 2 – 3 года и при выполнении всех рекомендаций в большинстве случаев за 2,3 года довести ребенка до нормы. При обращении в 4 -5 лет в комплексе со смежными специалистами за 3-4 года есть возможность довести до нормы в половине случаев.