Длительная болезнь всегда в той или иной степени влияет на психику больного (тем более после перенесенного инсульта и при афазии). Выделяется четыре периода отношения к собственным нарушениям:

1-й период — это психическое состояние больного непосредственно после выхода из острого состояния. Очень важно, чтобы в это время больной был активен: вставал с постели, ходил, т.к. это в значительной мере поддерживает волю больного.

2-й период — появляется надежда на выздоровление, крепнет сознание того, что самое страшное позади. Этот период характеризуется подъемом настроения (эйфорией). Больной может быть слишком уверен в себе. Оценка им своих возможностей, притязания на скорейшее возвращение в жизнь могут быть не совсем оправданными.

3-й период после двух месяцев. Больной осознает тяжесть последствий инсульта, их длительность. Многие больные переходят на инвалидность. Осознается утрата социального статуса, часто возникают сложности в быту, семье. Этот период характеризуется потерей надежды, подавленным настроением, «уходом в себя», утратой жизненных интересов, случаются попытки ухода из жизни.

4-й период -  как период адаптации к стойкому нарушению (речевому или двигательному). Происходит стабилизация состояния. Больной как бы свыкается с параличом (парезом), распадом речи или адекватно (по срокам и конечному результату) оценивает перспективу  преодоления нарушений. Обретаются навыки, помогающие в той или иной мере компенсировать недостающие функции. Больной находит свое место в новой социальной ситуации, приобретает навыки самообслуживания. Средний фон настроения в этот период заболевания более ровный, спокойный. Вместе с тем у некоторых больных наблюдаются и не столь благополучные варианты восстановления: снижается активность в работе над устранением последствий болезни. Больной удовлетворяется достигнутым. В целом конечный результат «выхода» из инсульта или травмы мозга у разных больных различен. Одни больные идут по пути все лучшей адаптации, у других усиливается выраженность психических расстройств.

Выделяют семь типов реакций у имеющих афазию:

1) тревожность с нарушениями внимания, бессонницей, психологическими проявлениями, фобиями, навязчивостями и неврастенией;

2) депрессия как острая реакция, отражающая преморбидную(состояние до афазии) склонность к депрессии;

3) игнорирование, которое может проявляться в форме сверхоптимизма, недооценки выраженности своих дефектов;

4) гнев вплоть до ярости и агрессивного поведения;

5) утрата самоуважения, в основном основанная на преморбидных тенденциях;

6) чувство изоляции и одиночества, часто связанное с чувствами равнодушия, апатии, инертности, безнадежности и бесполезности всяческих попыток;

7) эмоциональный регресс, проявляющийся в зависимости, преувеличении дефектов, нечеткой оценке реальности, отчужденности.

Реакции на афазию можно разделить на три основные категории: нормальная реакция индивида на событие, которое глубоко изменило его жизнь; невротическая реакция на событие с аффективными и психофизиологическими проявлениями, отражающая преморбидную структуру личности, менее способную к адаптации; психотическая реакция, указывающая на наличие соответствующего расстройства, спровоцированного стрессовой ситуацией

Последствия инсульта,  особенно двигательная и речевая неполноценность, резко нарушают жизнь больного. Он не в состоянии теперь делать по дому то, что делал раньше, не может больше общаться в том объеме, как прежде, с членами семьи и другими людьми. Сложившиеся новая ситуация  приводит к разрушению  сложившихся до болезни семейных отношений,  изменению социального статуса. Жизнь делится на до и после. Например, те кто занимали положение главы семьи (лидера) или были активными членами семьи (общества), после болезни вынуждены быть целиком зависимыми от других членов семьи и общества. Это, как правило, крайне тяжело переживается ими.Помимо общих черт, характерных для группы больных с той или иной формой афазии, могут иметь место индивидуальные проявления афазии, которые зависят от характера больного, его образования, профессии, уклада жизни до заболевания и т.д. Это необходимо учитывать, имея дело со взрослым больным, личность которого и социальное положение к моменту заболевания уже были сформированы.

Афазия – системное нарушение речи, которое тесно взаимосвязано с другими высшими психическими функциями и ведущее к серьезным проблемам личностного плана, а также к дезадаптации(частичная или полная утрата человеком способности приспосабливаться к условиям социальной среды) в различных, привычных жизненных ситуациях.Распад речи на фоне афазии приводит не только к нарушению общей и речевой коммуникации, но и к изменениям некоторых его личностных характеристик. Действительно, человек, лишенный возможности нормального привычного общения из-за нарушений вербального характера, испытывает определенный социальный дискомфорт. Пострадавшие коммуникативные функции приводят к возникновению у имеющего афазию отрицательных эмоциональных и личностных реакций – это  вызывает существенные изменения самооценки больного. В  результате постинсультных расстройств  изменяются представления  о собственной личности, эмоциональное отношение к себе и к окружающим.

У больных, имеющих  переживания собственной инвалидности, утраты сил, здоровья и способностей, реакция на свое заболевание и на отношение окружающих к нему могут резко изменить преморбидный характер личности, могут стать источником внутренних конфликтов, постоянного напряжения, перераздражения, агрессивности, депрессии и других нарушений личности. Афазия изменяет  “Я” целиком.Речевые нарушения вызывают у имеющих афазию повышенное чувство тревожности, приводящей к бессоннице, сопровождающейся гневом, вплоть до ярости, или ощущениями изоляции и одиночества.

Широко отмечается при  афазии симптом тревожности. Выделяют два вида тревожности:личностная - это устойчивая характеристика, говорящая о предрасположенности человека воспринимать достаточно широкий круг явлений как угрожающий и  реактивная тревожность - это временное состояние напряженности, беспокойства, нервозности.

Расстройства в личностной сфере лиц с нарушениями  речи не только снижают и ухудшают их работоспособность, но и могут приводить к нарушениям поведения и явлениям социальной дезадаптации. Центральным нарушением при  всех формах  афазии является распад ее коммуникативной функции. Под воздействием афазии всегда возникают изменения личности, личностной реакции на нарушения, социального статуса, усложняя структуру нарушений при афазии. Афазия  приводит не только к нарушению речи, но и к дезинтеграции всей психической сферы.

Изменения личности при афазии могут быть первичными, т.е. быть следствием анатомических изменений мозга; и вторичными - как реакция больного на изменение жизненного статуса.

По данным нейрофизиологии поражение именно левого полушария, которое играет тормозную роль для аффективных функций лимбической системы(совокупность ряда структур головного мозга, расположенных на обеих сторонах таламуса, непосредственно под конечным мозгом. Окутывает верхнюю часть ствола головного мозга, будто поясом, и образует его край (лимб)), вызывает эмоциональную лабильность у имеющих афазию, нарушается контроль за эмоциональной сферой.

Выделяются  ряд условий изменения личности у больных с афазией:

1.Сама болезнь, ее специфика,  связанная с грубым нарушением

речи, практической невозможностью (или сниженной возможностью) вербального  общения, утратой трудоспособности.

2.При разных  формах афазии различия обнаруживаются  в разном характере и степени выраженности изменения личности. Изменения самооценки и уровня притязаний на речевые задания, повышение уровня тревожности  в большей степени были выражены у больных с моторными формами афазии, чем у больных с сенсорной и акустико-мнестической афазией.

3.Реакции на резкое  изменение личностного и социального  статуса и

на отношение  окружающих к его нарушениям.  Измерение тревожности в острой стадии заболевания показывает прежде всего личностную реакцию больного на свое заболевание, но постепенно, по мере закрепления отрицательных личностных установок, болезнь приводит к структурным изменениям личности.

Выделено два типа изменений личности у лиц, страдающих афазией: устойчивый и динамический. При устойчивом типе изменений личности обнаружены изменения иерархии мотивов поведения, эмоционально-волевой сферы и самооценки. Наблюдаются различия в характере и в степени выраженности этих изменений при разных формах афазии. Так изменения в самооценке в большей степени выражены у больных с моторной (эфферентной и афферентной) афазией, чем у больных с сенсорной и акустико-мнестической афазией, у которых сохраняются возможности плавной (хотя и искаженной) речи. Если у этих больных нарушены контроль и осознание собственной речи, то они меньше, чем больные с моторной афазией, ощущают и переживают дефицит вербальной коммуникации (общения). У больных с моторной афазией было  выявлено, что уровень притязаний на речевые задания значительно ниже, чем на неречевые. При моторных формах афазии ярко выражена тенденция к самоизоляции вплоть до отказа общения даже с родственниками, а при сенсорных формах наблюдается стремление обвинять других в своих трудностях.Функциональный аспект изменений личности при афазии обусловлен специфической (неврозоподобной) реакцией на собственные нарушения и на отношения окружающих к этим нарушениям.

В. М. Шкловский на основании клинико-психологического и экспериментально-психологического изучения больных выделяет три группы больных по степени дезорганизации отношений личности с окружающими и самим собой.

У больных 1-й группы невротический компонент выражен незначительно или даже отсутствует, хотя их речь сопровождается известным волнением, а иногда и страхом, они могут этот страх преодолеть. В структуре личности этих больных не отмечается стойких патологических отклонений. Они достаточно активны и общительны, смогли получить образование, желаемую профессию, ведут общественную работу, могут устроить свою семейную жизнь, т.е. у них отсутствует невротическая переработка имеющегося нарушения  речи.

У больных 2-й группы при той же степени моторных нарушений был выявлен интенсивный страх речи, который они не всегда и не везде могут преодолеть, несмотря на стремление к этому, особенно в ситуациях активного речевого общения (разговор с незнакомыми людьми по телефону  или в беседе). При психологическом исследовании у больных этой группы были выявлены повышенная впечатлительность, сенситивность, резкие колебания настроения, неуверенность в себе, переходящая часто в чувство малоценности. Заикание у данных больных в значительной степени затрудняет их общественно-производственные отношения. Многие из них, получив образование и профессию, не в состоянии полностью реализовать свои способности, неактивны в общественной жизни. Со значительно большим трудом им удается наладить свою личную жизнь.

У больных 3-й группы отмечаются стойкие патологические отклонения в структуре личности, дезорганизация всей системы личностных отношений и поведения. У них резко выражено чувство собственной неполноценности, непреодолимый страх речи, неуверенность в своих силах, тревожная мнительность, которые часто не соответствуют степени имеющегося (или практически отсутствующего) нарушения речи. Эти больные испытывают большие трудности при получении новых знаний, существенно нарушается их трудовая деятельность и исключается всякая возможность общественной деятельности.

Психические расстройства, возникающие при очаговых сосудистых и травматических поражениях головного мозга, в соответствии с МКБ-10 входят в раздел органических психических расстройств (F00–F09). Их клинические проявления варьируют в широком диапазоне от делирия и деменции до лёгких когнитивных расстройств и аффективных нарушений.

В соответствии с диагностическими рубриками МКБ-10 органические психические расстройства можно разделить на три основные группы: острое генерализованное поражение психических функции (делирий), хроническое генерализованное поражение психических функций (деменция) и специфические поражения психической функции. Для специфических поражений психической функции характерны нарушение памяти (амнестический синдром), мышления (органическое бредовой расстройство), восприятия (органический галлюциноз), настроения (органическое аффективное, эмоционально лабильное и тревожное расстройство), поведения (органическое расстройство личности). Психические нарушения, сочетаясь с очаговой корковой симптоматикой и неврологическим дефицитом, определяют клинические проявления заболевания, оказывают влияние на адаптацию больных и качество их жизни, эффективность восстановительного лечения.

Развитие деменции после инсульта само по себе является неблагоприятным прогностическим фактором. Смертность лиц перенесших инсульт с последующим развитием деменции в 3 раза выше , чем среди больных , перенесших инсульт , но не ставших слабоумными.

Депрессия — одно из наиболее частых последствий церебрального инсульта. В среднем у трети пациентов, перенесших инсульт, отмечаются клинически значимые симптомы депрессии. По данным систематического обзора M.L. Hackett и C. Andersen, основными факторами риска по развитию постинсультной депрессии являются выраженность неврологического дефицита, степень физической инвалидизации и когнитивных нарушений.Афазия наблюдается у 38% пациентов после инсульта и может стать основной причиной развития депрессии. Она ухудшает функциональные исходы, а также снижает качество жизни и повышает смертность после инсульта. Постинсультные депрессии выявляются у 20–50% больных.

Доказано, что депрессивные и тревожно-депрессивные состояния являются значимыми факторами развития повторных инсультов. В ряде исследований было доказано негативное влияние депрессии на соматические и лабораторные показатели у больных цереброваскулярными заболеваниями, такими как артериальное давление, сердечный ритм, содержание сахара крови. Развитие депрессивных состояний у больных  с афазией связывают с поражением височных и фронтальных структур доминантного полушария, а эйфорических и маниакальных с правополушарным и субкортикальным поражением.

Симптомы депрессии были более выражены у мужчин, чем у женщин. Симптомы депрессии были более значимы у пациентов с повторными и геморрагическими инсультами. Это, вероятно, связано с тем, что названные формы острых нарушений мозгового кровообращения, как правило, протекают тяжелее, чем первые и ишемические инсульты. Выраженность симптомов депрессии была связана со степенью парезов конечностей. Это указывает на возможно реактивный характер развития постинсультной депрессии — в ответ на ограничение функциональных возможностей.

Симптомы депрессии были наиболее выражены у пациентов с комплексной моторной афазией, в меньшей степени — при изолированной эфферентной или афферентной моторной афазии, а в еще меньшей степени — при сенсорной афазии. Вероятно, это объясняется тем, что комплексная моторная афазия представляет собой наиболее тяжелую из форм, при которых сохранено понимание речи, но нарушена способность общаться с помощью речи.

Мужчина 47 лет с поражением лобной доли, которому было предложенорешить простую арифметическую задачу. Он не смог ее решить. И только осознание того факта, что он не может выполнять простые действия умножения, вызывает неадекватную по своей выраженности реакцию больного. Только взглянув на него, мы видим намного больше, чем невозможность считать. Он выглядит ошеломленным, меняется цвет лица, появляются возбуждение, тревога, беспорядочные движения рук, аритмичный пульс, за минуту до этого любезный, сдержанный, улыбчивый,  становится угрюмым, замкнутым, проявляет гнев или даже  агрессивность. Нарушается поведение страдающего афазией  в целом, и поэтому такие ситуации можно назвать катастрофическими.

В таком случае восстановительное обучение, расширение коммуникативных возможностей больного повлияло  на возникшее изменение в личности. В ходе индивидуальной коррекционно-восстановительной работы обнаружились положительные сдвиги в эмоционально-волевой сфере, наблюдались уменьшение раздражения, агрессивных проявлений и повышалась самооценка и уверенность в собственных силах и возможностях.

1. Глозман Ж.М. Изменение личности при афазии (в динамике восстановительного обучения). Вопросы клиники и патофизиологии афазий 1961.
2. Глозман Ж. М. Исследование уровня притязаний у больных афазией // Дефектология 1983.
3. Глозман Ж.М. Личность и нарушения общения 1987.
4. Глозман Ж.М. Общение и здоровье личности 2002.
5. Глозман Ж. М. Экспериментальное исследование межличностных отношений в семьях больных афазией. // Вестник московского университета. - Серия 14 Психология 1986.
6. Глозман Ж.М., Цыганок А.А. О некоторых аспектах изменения личности при афазии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1982.
7. Коган В.М. Восстановление речи при афазии 1961.
8. Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга 1969.
9. Цветкова Л.С. Нейропсихология и восстановление высших психических функций

• Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления 2002.
• Шохор-Троцкая М.К. Коррекционно – педагогическая работа при афазии.(методические рекомендации) 2002.
• Шкловский В.М., Визель Т.Г.Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии 2000.
• Кутлубаев М.А.,Фаткуллина Л.К., Воеводин В.А.,Ахмадеева Л.Р.,Депрессия у пациентов с постинсультной афазией: диагностика и клинические особенности// Журнал практическая медицина 2014.